規(guī)范診療行為提高實(shí)際報銷比例！河北開展專項(xiàng)行動

　　河北省醫(yī)療保障局最新發(fā)布關(guān)于開展規(guī)范診療行為提高實(shí)際報銷比例專項(xiàng)行動的通知↓↓↓

　　河北省醫(yī)療保障局關(guān)于開展規(guī)范診療行為提高實(shí)際報銷比例專項(xiàng)行動的通知

　　各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)管委會公共服務(wù)局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，近期省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步提高實(shí)際報銷比例、提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)便利化水平的若干措施》（冀醫(yī)保發(fā)〔2023〕3號），組織實(shí)施“三個百分之一”行動，明確“通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為提高住院實(shí)際報銷比例1%”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)?；鹗褂玫闹黧w，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理診療的自律意識和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)、規(guī)范診療行為的責(zé)任意識，切實(shí)提高住院實(shí)際報銷比例，經(jīng)研究，決定在全省范圍內(nèi)開展規(guī)范診療行為提高實(shí)際報銷比例專項(xiàng)行動?，F(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下。

　　一、專項(xiàng)行動范圍和實(shí)施時間

　　專項(xiàng)行動范圍：全省二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　實(shí)施時間：自發(fā)文之日起至2023年12月底。

　　二、專項(xiàng)行動內(nèi)容

　　（一）規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材采購行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需求，主動控制成本，對同通用名藥品和醫(yī)用耗材，在合理使用的基礎(chǔ)上，按照先集中采購中選藥品和醫(yī)用耗材，后非中選藥品和醫(yī)用耗材，先價格較低藥品和醫(yī)用耗材，后價格較高藥品和醫(yī)用耗材的原則進(jìn)行采購，積極引導(dǎo)患者優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價宜的藥品和醫(yī)用耗材，進(jìn)一步節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

　?。ǘ┮?guī)范藥品、醫(yī)用耗材使用行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，優(yōu)先使用集采中選藥品、醫(yī)用耗材，優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價宜藥品、醫(yī)用耗材，建立醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目使用分析評價制度，嚴(yán)格控制自費(fèi)項(xiàng)目使用比例和大型設(shè)備檢查陽性率，嚴(yán)禁開展“套餐式”檢驗(yàn)檢查，不得將彩超、CT、MRI等列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。杜絕誘導(dǎo)患者院外購藥，嚴(yán)禁違規(guī)開具大處方。

　?。ㄈ┮?guī)范診療行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員要按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

　　三、實(shí)施步驟

　?。ㄒ唬┖炞殖兄Z階段（自發(fā)文之日起至4月30日前）。全省各級醫(yī)保部門按照屬地管理原則組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升患者報銷比例承諾書》（附件1，以下簡稱《承諾書》）和《2023年提升報銷比例工作目標(biāo)臺賬》（附件2，以下簡稱《目標(biāo)臺賬》），駐石省屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)。《承諾書》以每個臨床科室為單位，以2022年平均實(shí)際報銷比例為基準(zhǔn)，制定2023年提升實(shí)際報銷比例目標(biāo)。各臨床科室主要負(fù)責(zé)同志要組織科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目認(rèn)真分析研究，看哪些是可用不可用的，看哪些是重復(fù)使用的，看哪些是可以用醫(yī)保目錄內(nèi)替代目錄外的，看哪些是虛記多記的，看哪些藥品、醫(yī)用耗材是可以低價替代高價的，看哪些檢查檢驗(yàn)結(jié)果是可以互認(rèn)的。要有針對性地制定提升報銷比例具體舉措，同時，承諾杜絕誘導(dǎo)患者到指定藥店或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥?！冻兄Z書》要經(jīng)臨床科室主要負(fù)責(zé)同志和分管臨床科室負(fù)責(zé)同志簽字確認(rèn)?！赌繕?biāo)臺賬》要經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦主要負(fù)責(zé)同志、分管醫(yī)保工作負(fù)責(zé)同志和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)同志簽字確認(rèn)。

　?。ǘ﹨R總報送階段（5月1日-5月31日）。各縣區(qū)醫(yī)保部門收集轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《承諾書》和《目標(biāo)臺賬》后，掃描為pdf文件報市級醫(yī)保部門；市級醫(yī)保部門匯總市本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《承諾書》和《目標(biāo)臺賬》后，與縣區(qū)報送的電子文檔一并報省醫(yī)保局。

　?。ㄈ┏椴闄z查階段（6月1日-12月31日）。各級醫(yī)保部門要充分運(yùn)用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺“基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)”對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測，每月將監(jiān)測結(jié)果向轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推送，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保費(fèi)用分析制度，每月與上月情況進(jìn)行對比，要重點(diǎn)關(guān)注集采藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材使用較多且供應(yīng)充分的疾病，確保年底前如期實(shí)現(xiàn)同病種患者平均報銷比例提升的目標(biāo)。

　　1.利用“醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用指標(biāo)預(yù)警(中心)”功能，每月對“同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種次均費(fèi)用最高”“同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用率最高”等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。

　　2.利用“同級別同病種次均費(fèi)用”模塊，抽查自費(fèi)金額過高的病例進(jìn)行分析，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提醒定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

　　3.各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度要抽選2~3個實(shí)際報銷比例未提高且患者自費(fèi)金額提高的臨床科室，現(xiàn)場分析原因，深入查找問題癥結(jié)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改。

　　（四）總結(jié)提高階段（2024年1月底前）。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門針對專項(xiàng)行動發(fā)現(xiàn)的問題，及時完善制度機(jī)制，鞏固專項(xiàng)行動成果。要對專項(xiàng)行動進(jìn)行工作總結(jié)，歸納經(jīng)驗(yàn)做法，將工作情況形成專題工作報告報省醫(yī)保局。

　　四、相關(guān)要求

　　（一）高度重視，精心組織。開展規(guī)范診療行為提高實(shí)際報銷比例專項(xiàng)行動是省醫(yī)保局深入貫徹黨的二十大精神，在發(fā)展中不斷增進(jìn)民生福祉的重要舉措。全省各級醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高政治站位，以堅決的態(tài)度、扎實(shí)的部署、有力的措施，全力推進(jìn)專項(xiàng)行動，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)同志是專項(xiàng)行動第一責(zé)任人，要專門部署，與臨床人員共同研究舉措，確保措施落實(shí)到位；各級醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)同志要親自上手，親自調(diào)度，堅持問題導(dǎo)向，用好用活國家醫(yī)保信息平臺大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，定期監(jiān)測定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用情況，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的措施是否落實(shí)到位，確保如期完成既定目標(biāo)。

　?。ǘ┘s談提醒，督促整改。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保分管負(fù)責(zé)同志要帶頭深入臨床科室宣講醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)療行為，要經(jīng)常對實(shí)際報銷比例過低、措施不到位的臨床科室進(jìn)行約談提醒，對異常指標(biāo)涉及病例的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目使用情況進(jìn)行研究，制定整改措施。各級醫(yī)保部門要對實(shí)際報銷比例過低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，督促其對指標(biāo)異常增長的原因進(jìn)行深入分析，督促整改，確保下月相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)合理水平。對于誘導(dǎo)患者院外購藥的按照《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》進(jìn)行考核扣分，涉嫌“帶金銷售”的，依紀(jì)依法依規(guī)移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。

　　（三）強(qiáng)化督導(dǎo)，鞏固成效。按照“通過擴(kuò)大目錄提高住院實(shí)際報銷比例1%，通過集中帶量采購提高住院實(shí)際報銷比例1%，通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為提高住院實(shí)際報銷比例1%”三個百分之一的行動要求，對于實(shí)際報銷比例未提高3%的科室，所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)要說明情況，并形成專題報告向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提交；對于報銷比例低于2022年度平均水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各市醫(yī)保部門要組織人員開展專項(xiàng)檢查；對問題較為突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省醫(yī)保局將其列入下年度飛行檢查對象，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保問題的，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

　?。ㄋ模╅_通綠色通道，動態(tài)調(diào)整目錄。近期省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于將部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材納入河北省基本醫(yī)療保險和工傷保險支付范圍的通知》，將16個醫(yī)技診療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、24個中醫(yī)及民族醫(yī)診療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和37種醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。省醫(yī)保局將進(jìn)一步完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照臨床必需、安全有效、價格適宜、技術(shù)成熟的原則，及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提出調(diào)整醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄的意見建議。省醫(yī)保局將開通綠色通道，按程序及時將臨床價值高、經(jīng)濟(jì)評價優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。

　?。ㄎ澹┌盐蛰浾搶?dǎo)向，做好宣傳引導(dǎo)。專項(xiàng)行動的目的是通過醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，提升患者報銷比例，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各級醫(yī)保部門要正確引導(dǎo)輿論導(dǎo)向，積極回應(yīng)社會關(guān)切，對社會反映的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的突出問題和輿情，及時妥善處理。同時，要督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好患者的政策宣講工作，不得以提升報銷比例為由推諉患者，如發(fā)生類似情況，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。

　　河北省醫(yī)療保障局

　　2023年3月29日

　　編輯：呂永清

　　審核：冀澤民