重癥肺炎防治指南

　　近期，冬季呼吸道感染性疾病高發(fā)，患者多出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、肺部感染等癥狀，多為流感、肺炎支原體、新冠感染、登革熱、諾如病毒感染，要堅(jiān)持多病同防同治，以應(yīng)對多種呼吸道疾病交織疊加的情況。

　　近日，68歲的李大爺因呼吸道感染被家人送到市第一醫(yī)院內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科就診。他患有多年的高血壓、糖尿病、肺氣腫。此次因間斷咳嗽咳痰、喘憋氣短1周，意識模糊4小時(shí)急診入院，胸部CT提示：雙肺大片滲出病灶，雙側(cè)胸腔積液。急診以“重癥肺炎、I型呼吸衰竭”收入內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科，緊急予氣管內(nèi)插管，行機(jī)械通氣治療。為明確感染，反復(fù)留取上、下呼吸道分泌物標(biāo)本行病原學(xué)送檢，結(jié)果提示肺炎克雷伯菌及甲型流感病毒感染。

　　隨著患者肺部感染加重，毒素入血，炎癥因子迅速播散全身，患者出現(xiàn)菌血癥，高熱不退、急性肝腎功能不全，應(yīng)激性狀態(tài)下出現(xiàn)急性心肌梗死及消化道出血等多臟器功能障礙，病情危重。醫(yī)生早期積極行針對性抗感染及臟器功能支持治療，成功挽救了患者生命，2周后，患者神志清楚，臟器功能明顯好轉(zhuǎn)，順利轉(zhuǎn)入普通病房。

　　疾病發(fā)展至重癥后，臟器功能不可逆損傷多見，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，患者及家庭所面臨的壓力巨大，因而早期識別，早期干預(yù)，避免重癥至關(guān)重要。

　　患者出現(xiàn)什么情況，就屬于重癥病例？哪些人容易發(fā)展為重癥？

　　肺炎病情之所以進(jìn)一步發(fā)展為重癥肺炎，與其肺組織受到嚴(yán)重感染或損害密切相關(guān)?？捎休^為嚴(yán)重的呼吸困難，體溫更高、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間更長，發(fā)生意識改變?nèi)缡人?、意識混亂，甚至短暫昏迷，進(jìn)而出現(xiàn)全身多臟器功能障礙，如心血管異?，F(xiàn)象，肌酐水平升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，消化道出血。

　　重癥肺炎在免疫功能低下和免疫功能正常人群均可發(fā)生，與接觸病毒的量有一定關(guān)系。對于免疫功能較差的人群，例如老年人或存在肝腎功能障礙人群，病情進(jìn)展相對更快，嚴(yán)重程度更高。免疫功能正常人群，感染后也可能出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或膿毒癥表現(xiàn)，不能掉以輕心。

　　目前重癥肺炎的救治方法主要有哪些？

　　重癥肺炎的治療要點(diǎn)在于迅速干預(yù)與控制感染，盡快恢復(fù)患者呼吸功能，維持其自身的體液平衡狀態(tài)，常見治療方法主要包括以下幾點(diǎn)：

　　首先，進(jìn)行抗生素治療。若確認(rèn)重癥肺炎的發(fā)生原因?yàn)榧?xì)菌，則一般使用抗生素作為基礎(chǔ)的治療手段。醫(yī)生需要基于對病原體敏感性的深入分析，針對性抗感染治療，以快速將感染消除。

　　其次，氧療。針對已經(jīng)有嚴(yán)重呼吸困難癥狀的患者，及時(shí)提供供氧條件極為關(guān)鍵。氧療一般通過氧氣面罩進(jìn)行，或使用呼吸機(jī)為患者提供額外的氧氣，確?；颊呖删S持正常的氧合狀態(tài)，保證呼吸的通暢性，以避免威脅到患者的生命安全。

　　再次，提供臟器功能支持條件。針對本身存在心血管并發(fā)癥的重癥肺炎患者，一般需要提供相應(yīng)的心血管支持措施。常見的包括血管活性藥物、心臟起搏器、電除顫、冠脈支架、主動(dòng)脈球囊反搏等。針對腎功能改變，如少尿無尿，肌酐水平升高，可行床旁血液凈化治療。針對消化道出血，需行輸血止血等對癥治療。

　　最后，支持性治療。對于重癥肺炎患者來說，其對住院治療有著一定需求，要求接受來自醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)護(hù)與治療支持條件。例如，對生命體征進(jìn)行監(jiān)測、實(shí)時(shí)補(bǔ)充液體，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡狀態(tài)等。

　　如何預(yù)防出現(xiàn)重癥肺炎？

　　加強(qiáng)鍛煉，提高自己的免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)。把一些不良的生活習(xí)慣要去除，比如戒煙，室內(nèi)要定期的通風(fēng)，特別是在流感高發(fā)的季節(jié)，避免去人流比較密集的地方，避免交叉感染。

　　飲食方面，建議高蛋白、高纖維素，補(bǔ)充適量的維生素，水果、蔬菜要補(bǔ)充好，其他比如像咳嗽、打噴嚏，盡量要用紙巾捂住，減少病原菌的傳播，有些基礎(chǔ)疾病的患者要注意保溫，防止被冷風(fēng)吹。當(dāng)然也可以注射疫苗，比如肺炎疫苗、流感疫苗，也可聯(lián)合接種，從而提高免疫力。

　　（曹曉燕 屈海洋）

　　□ 張家口市第一醫(yī)院內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師 米丹麗