常見手部畸形——“錘狀指”損傷

　　手指為啥伸不直，很可能是錘狀指在作祟。錘狀指因手指畸形的形狀而得名，即手指遠節(jié)指骨不能主動伸直，呈下垂畸形，近側(cè)手指關(guān)節(jié)稍上翹。本期，市第二醫(yī)院手外科主治醫(yī)師陳曉杰整理了錘狀指畸形的相關(guān)科普知識，與大家分享。

【基本概念】

　　錘狀指畸形指伸肌腱在遠節(jié)指骨背側(cè)十分扁平，厚度僅2~3mm，由兩側(cè)束匯集而成，位于止點處的指伸肌腱在遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)突然暴力屈曲時，容易斷裂，可導(dǎo)致遠節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)屈曲畸形，稱為錘狀指。

【病因】

　　錘狀指最常見的原因是患手在伸直位時突然被動過屈，引起指伸肌腱斷裂或止點處撕裂。此損傷在運動員中可以見到，如發(fā)生在伸手接空中飛來的籃球、排球或手球時。手指遠節(jié)的旋轉(zhuǎn)扭曲傷可以造成伸肌腱的一側(cè)束損傷，是錘狀指較罕見的病因。值得注意的是，文獻報道有不少比例的錘狀指患者并無十分明確而嚴(yán)重的手指損傷，而是發(fā)生于較輕度的手指外傷之后。指伸肌腱止點處撕裂常伴有被撕脫的小骨折片，故在X線片中若發(fā)現(xiàn)手指遠節(jié)指骨背側(cè)撕裂骨折，則要警惕有無指伸肌腱損傷。

【臨床表現(xiàn)】

　　患者雖不能主動伸遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)，但被動伸遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)正常。在損傷的急性期可以檢查發(fā)現(xiàn)遠節(jié)手指背側(cè)腫脹和壓痛。錘狀指可能比較輕，關(guān)節(jié)被動活動也靈活。有時I區(qū)伸肌腱損傷僅有不明顯的錘狀指，漸漸成為慢性，肌腱斷裂處出現(xiàn)間隙，周圍組織拉伸，才表現(xiàn)出明顯的錘狀指。錘狀指發(fā)生后未得到及時治療，會發(fā)生肌腱斷裂部分分離，瘢痕形成，關(guān)節(jié)面有時也會發(fā)生變性。臨床從外形上很容易診斷。經(jīng)過較長時間后，由于伸肌腱中央束的牽拉，可引起近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)過伸畸形。這一近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)過伸畸形在損傷后2-3個月不可能出現(xiàn)，一般在半年后可能出現(xiàn)，但也不是每一個錘狀指患者都有，對就診患者要常規(guī)進行X線透視或攝片檢查了解有無撕脫骨折。伸肌腱損傷合并撕脫骨折并不少見，有無撕脫骨折以及骨片的大小對臨床處理有很大影響?！局委煼椒ā?/p>

　　治療目的是恢復(fù)指伸肌腱的連續(xù)性，減少疼痛，糾正指關(guān)節(jié)畸形。治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

　　1.非手術(shù)治療對于閉合損傷患者，急性期來就診時，除了有較大骨片同時撕脫，一般都采用非手術(shù)治療?？梢圆捎枚喾N彈性或塑形支具.鋁條支具將手指遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)固定在伸直位，固定5~6周。固定的近端在近節(jié)指骨間關(guān)節(jié)即可，也可采用手指石膏管型固定。注意這些方法用于新近發(fā)生的錘狀指畸形，無骨片撕裂(或骨片小并沒有移位)，即1型錘狀指。

　　2.手術(shù)治療適應(yīng)證為:急性期，就診時撕脫骨折大(大于1/4-1/3的關(guān)節(jié)面)，并有明顯移位。急性期，就診時撕脫骨折大(大于1/41/3的關(guān)節(jié)面)，但移位很少:或骨片僅為關(guān)節(jié)面的1/ 5-1/4，但明顯移位。不具備以上兩種情況的患者，保守治療6-8周，去除外固定后康復(fù)1個月，錘狀指仍然沒有改善者，切開后直接加強縫合修復(fù)伸肌腱。陳舊性錘狀指，持續(xù)疼痛，需進行肌腱移植修復(fù)或遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)融合。

　　手術(shù)方法如下：伸展阻滯鋼針法，適用于急性期，就診時撕脫骨折大(大于1/4-1/3的關(guān)節(jié)面)，并有明顯移位。急性期，就診時撕脫骨折大(大于/4~1/3的關(guān)節(jié)面)，但移位很少，或骨片僅為關(guān)節(jié)面的1/5-1/4，但明顯移位。將遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)置于過伸位，在C形臂X線機監(jiān)視下，將遠節(jié)指骨放置于最大屈曲位，將直徑0.035英寸(0.9mm)的細克氏針以45?角打入中節(jié)指骨頭部，再將遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)置于完全伸直位。這時克氏針正好壓在撕裂的骨片上，起阻止撕裂骨片向近側(cè)移位的作用。這時骨片也已復(fù)位，用另一根直徑0.035或0.045英寸的克氏針縱形貫穿遠節(jié)和中節(jié)指骨，兩個克氏針固定使骨片復(fù)位術(shù)后4~5周拔除克氏針，開始功能鍛煉。這一方法在臨床上應(yīng)用十分廣泛，是伴有大骨片的伸肌腱止點撕裂的首選方法。即使伸肌腱止點撕裂的骨片不大，只要有移位，臨床上就可以采用。目前，這一種方法在國內(nèi)的一些醫(yī)療單位中還不普及，但這是有較長使用歷史。并且效果明確可靠的方法。

　　克氏針固定法，沒有骨片撕脫，為了將遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)可靠地放在伸直位，可以從指尖將一根直徑0.035英寸的克氏針，經(jīng)過遠節(jié)指骨的遠端穿入，超過遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)，至中節(jié)指骨中或底部水平。更多醫(yī)師僅用外固定保持遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)伸直，而不用克氏針固定。

　　伸肌腱斷端縫合術(shù)，適用于保守治療無效的病例。取遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)的橫切口或S形切口，暴露肌腱，清理斷端，拉攏后用40或30尼龍線間斷褥式縫合肌腱，也可采用連續(xù)縫合。將創(chuàng)口清創(chuàng)，由于手指背側(cè)皮膚較菲薄且有移動性，一般原來的創(chuàng)口即可滿足手術(shù)修復(fù)的需要。如果肌腱暴露不夠充分，則可以將創(chuàng)口稍擴大。修整肌腱斷緣時，不應(yīng)造成肌腱明顯缺損。肌腱斷緣不整齊時，只要有充分的血供能保持其存活良好，則不需過多修整。用4-0或3-0尼龍線進行“8”字或連續(xù)縫合。對于肌犍組織和皮膚組織缺損不能直接縫合者，應(yīng)同時進行復(fù)合組織移植覆蓋創(chuàng)面，以后再做肌腱移植修復(fù)。術(shù)后用支具(如鋁片)固定患指，保持近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)屈曲，遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)過伸。術(shù)后第6周后去除外固定，開始功能鍛煉。

　　撕脫骨片切開復(fù)位伸肌腱修復(fù)術(shù)，兒童的錘狀指有撕裂骨折時不需手術(shù)處理，只需將手指伸直位或過伸位固定即可以滿意愈合。但成人的錘狀指伴有骨折時則需手術(shù)治療才能較滿意愈合并恢復(fù)功能。

　　錨釘固定法，近幾年應(yīng)用錨釘固定伸肌腱止點的醫(yī)師不少，尤其在國內(nèi)。

【鵝頸畸形】

　　錘狀指畸形發(fā)展到后期會形成鵝頸畸形，也可以由其他原因引起，如掌側(cè)板過松，或手內(nèi)肌過緊或有指骨間關(guān)節(jié)炎。仲肌腱斷裂時，由干屈肌腱的牽拉，掌板如果松弛，則形成鵝頸畸形發(fā)生鵝頸畸形后行伸肌腱中央束切斷或切除術(shù)，稱為Fowler手術(shù)，可使伸肌腱的力量重新平衡。

　　□ 武雅楠 李清龍