膝骨關(guān)節(jié)炎的保膝治療

　　隨著我國老齡化程度的不斷加劇，由各種急、慢性原因引起的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（kne s teoarthritis，KOA）正越來越多的成為每個(gè)家庭和全社會(huì)的經(jīng)濟(jì)、勞動(dòng)力負(fù)擔(dān)。KOA作為老年膝關(guān)節(jié)退變性疾病，能夠?qū)ΠP(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)附屬結(jié)構(gòu)在內(nèi)的所有關(guān)節(jié)內(nèi)組織，造成嚴(yán)重的病理性破壞，對(duì)治療和康復(fù)策略提出了很高的要求。治療方法的“四個(gè)階梯”

　　“階梯化”和“個(gè)體化”的治療理念是目前關(guān)節(jié)科治療KOA的專家共識(shí)，即依據(jù)某個(gè)病患個(gè)體的疾病發(fā)展程度，給予對(duì)應(yīng)的個(gè)體化治療方案設(shè)計(jì)。

　　根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)最新版骨關(guān)節(jié)炎診療指南，將KOA的治療方法分為四個(gè)階梯：一階梯為基礎(chǔ)治療，包括健康教育、運(yùn)動(dòng)治療、物理治療、行動(dòng)輔助支持；二階梯為藥物治療，包括口服鎮(zhèn)痛、抗焦慮類藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療；三階梯為修復(fù)性治療，包括關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理、關(guān)節(jié)鏡下軟骨修復(fù)、截骨矯形保膝手術(shù)；四階梯為重建治療，即部分或全部關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　關(guān)節(jié)置換類手術(shù)作為關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形的重建替代型手術(shù)，并不適合作為輕中度KOA患者的治療首選。對(duì)于病情較輕，病變僅局限于膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室，而對(duì)側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)相對(duì)良好的年輕患者，更適宜采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)半月板、軟骨修復(fù)，脛骨或股骨截骨矯形手術(shù)（HTO/ DFO）等保膝手術(shù)進(jìn)行治療。今天我就來為大家介紹一下所謂的“保膝”手術(shù)，是如何打斷KOA惡化進(jìn)展，保留自體膝關(guān)節(jié)的。發(fā)展過程中的兩個(gè)“惡性循環(huán)”

　　醫(yī)學(xué)對(duì)于KOA的認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐漸加深的過程，起初，人們認(rèn)為KOA只是一種累及關(guān)節(jié)軟骨的疾病（本科教科書仍舊如此描述）；之后的研究證實(shí)軟骨下骨也存在病理性改變；而如今，KOA作為一種由多種體液、細(xì)胞因素共同參與的，由包括半月板撕裂、軟骨損傷、軟骨下骨硬化、滑膜炎癥等多組織病變共同構(gòu)成的“全關(guān)節(jié)”疾病已是學(xué)界共識(shí)。

　　脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)負(fù)重失衡是KOA發(fā)生、發(fā)展過程中最主要生物力學(xué)原因。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)重失衡出現(xiàn)后下肢機(jī)械軸異常偏移也隨之逐漸加重。正常的下肢機(jī)械軸是從髖關(guān)節(jié)中心經(jīng)過膝關(guān)節(jié)中心，到達(dá)踝關(guān)節(jié)中心，但由于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)呈低凹的“馬鞍狀”，而外側(cè)平臺(tái)呈外凸的弧面，所以脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)相比外側(cè)平臺(tái)天然的承受了更多的軸向負(fù)荷（約全部壓力的55-70%）。

　　在這樣的解剖基礎(chǔ)上，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)半月板撕裂外凸、軟骨磨損、關(guān)節(jié)不穩(wěn)出現(xiàn)時(shí)，負(fù)重更多的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙會(huì)產(chǎn)生生物力學(xué)層面和病理體液層面上的兩種“惡性循環(huán)”：

　　其一，隨著內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的逐漸狹窄，下肢機(jī)械軸會(huì)逐漸內(nèi)移，而內(nèi)移的下肢力線會(huì)再次加重內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的壓力。

　　其二，關(guān)節(jié)軟骨、半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織因高壓磨損所產(chǎn)生的組織碎屑會(huì)被滑膜內(nèi)的各種免疫細(xì)胞吞噬；經(jīng)呈遞處理，這些免疫細(xì)胞會(huì)分泌各種促炎因子從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)加重；而由炎性滑膜刺激合成的過量蛋白水解酶又會(huì)再次增加了關(guān)節(jié)內(nèi)組織碎屑的數(shù)量。這個(gè)“惡性循環(huán)”日積月累將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和畸形的逐漸加重。保膝手術(shù)的原理

　　保膝手術(shù)正是通過修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的半月板、軟骨，重新矯正下肢機(jī)械軸，減輕病側(cè)間室關(guān)節(jié)內(nèi)高壓，打破上述兩個(gè)惡性循環(huán)。矯形手術(shù)相比關(guān)節(jié)置換型手術(shù)，具有可保留自體關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，對(duì)相鄰解剖結(jié)構(gòu)影響更小，更適用于運(yùn)動(dòng)、生活要求較高的年輕患者等優(yōu)點(diǎn)。截骨保膝手術(shù)主要包括關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡下軟骨移植、脛骨高位截骨術(shù)、股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。

　　例如處于五六十歲進(jìn)展期KOA的患者經(jīng)常并發(fā)一種疾病：腘窩囊腫，也稱為貝克氏囊腫，它表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后方的腿窩內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)大小不等的“疙瘩”，常引起局部腫脹和緊繃感，當(dāng)囊腫較大時(shí)會(huì)引起疼痛，甚至影響膝關(guān)節(jié)的伸直或彎曲。

　　在傳統(tǒng)的骨科治療中經(jīng)常在腘窩處切一個(gè)十幾厘米的大口子，單純將囊腫切除。術(shù)后膝關(guān)節(jié)仍然不適且腫物經(jīng)常早期復(fù)發(fā)。究其原因，這樣的手術(shù)實(shí)際上并沒有針對(duì)病因進(jìn)行治療。腘窩囊腫通常由膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板撕裂和軟骨損傷引起，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦加劇，關(guān)節(jié)滑膜會(huì)大量分泌關(guān)節(jié)液，腘窩處剛好存在一個(gè)可以容納這些積液的“小倉庫”，即：半膜肌滑囊。大量積液通過腓腸肌與半膜肌之間的“單向活瓣”進(jìn)入該滑囊，液體逐漸積累形成“腘窩囊腫”。單純切除滑囊可謂治標(biāo)不治本，現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以通過很小的微創(chuàng)切口既修復(fù)縫合關(guān)節(jié)軟骨、半月板，也可也可在鏡下切除囊腫，并且實(shí)現(xiàn)了減緩KOA進(jìn)展，降低囊腫復(fù)發(fā)率的終極目標(biāo)。

　　關(guān)節(jié)鏡修復(fù)和截骨矯形作為保膝的兩大法寶，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)科醫(yī)生進(jìn)行精確的術(shù)前測量和個(gè)體化的手術(shù)設(shè)計(jì)。大量臨床隨訪和應(yīng)用普及已經(jīng)證明，只要掌握好適應(yīng)癥，做好精細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)，保膝手術(shù)可以延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換手術(shù)的發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在截骨保膝手術(shù)中的作用

　　外科學(xué)正不斷向著微創(chuàng)化（MIS）、智能化（AI）、快速康復(fù)（ERAS）的方向發(fā)展的。關(guān)節(jié)鏡(Arthroscope)診療技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展極大的改變了關(guān)節(jié)外科的手術(shù)方式。當(dāng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與截骨保膝手術(shù)合并后，保膝的治療進(jìn)入了另一個(gè)新高度。

　　對(duì)于進(jìn)展期KOA，在截骨重排下肢力線的同時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨贅進(jìn)行清理，對(duì)撕裂的半月板進(jìn)行縫合，對(duì)異常的游離體進(jìn)行摘除、對(duì)損傷的軟骨進(jìn)行修復(fù)……多種手段可以幫助關(guān)節(jié)科醫(yī)生為患者的膝關(guān)節(jié)保膝治療獲取最大的收益。

　　(曹曉燕 屈海洋)

　　□ 張家口市第一醫(yī)院骨二科 孟和