醫(yī)保辦函〔2024〕86號
國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于
規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局:
為更好保障參保人就醫(yī)購藥,近年來國家全面部署建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制、健全完善城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥保障機(jī)制、支持談判藥品“雙通道”供應(yīng),同步加快醫(yī)保電子處方中心建設(shè),取得積極成效。但近期國家醫(yī)保局組織的專項(xiàng)飛行檢查發(fā)現(xiàn),一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店外配醫(yī)保藥品處方管理粗放,虛假處方、超量開藥等現(xiàn)象屢有發(fā)生,損害參保人合法權(quán)益,威脅醫(yī)保基金安全,亟需加強(qiáng)外配處方規(guī)范管理。各地要深刻剖析黑龍江省哈爾濱市部分藥店欺詐騙保的典型案例,全面加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊虛假處方欺詐騙保行為?,F(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理通知如下。
一、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外配服務(wù)
各地醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)要求和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品,暫時無法配備但確需使用的,應(yīng)當(dāng)為參保人提供必要的處方外配服務(wù)并加強(qiáng)管理。已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過電子處方中心提供處方外配服務(wù)。支持將電子處方打印成紙質(zhì)處方,方便老年人等有需求的參保人持紙質(zhì)處方前往定點(diǎn)零售藥店購藥。暫未上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的紙質(zhì)處方須經(jīng)本院醫(yī)保醫(yī)師簽名并加蓋外配處方專用章后有效。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將涉及參保人的所有外配處方(紙質(zhì)處方復(fù)印)留存?zhèn)洳?,保存期限不少?年。紙質(zhì)處方應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制,并在前記部分進(jìn)行連續(xù)編號,保證處方編號的唯一性、可識別性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期匯總分析涉及參保人的外配處方情況,發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員處方行為不規(guī)范的予以提醒、批評和教育,發(fā)現(xiàn)參保人冒名開藥、重復(fù)開藥、超量開藥或利用醫(yī)保報(bào)銷待遇轉(zhuǎn)賣藥品的,及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報(bào)。
二、加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店外配處方管理
定點(diǎn)零售藥店為參保人調(diào)劑外配處方時,應(yīng)認(rèn)真檢查處方的真實(shí)性、合法性、規(guī)范性,核準(zhǔn)處方用藥信息、有效期等以及參保人信息,發(fā)現(xiàn)問題的可以拒絕調(diào)劑,并及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反映存疑外配處方線索。已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū),定點(diǎn)零售藥店應(yīng)通過醫(yī)保電子處方中心下載定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方,按處方進(jìn)行調(diào)劑,電子處方存檔備查。暫未上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū),參保人使用紙質(zhì)處方的,定點(diǎn)零售藥店核驗(yàn)調(diào)劑后應(yīng)當(dāng)按規(guī)定留存處方,定期提交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門檢查,紙質(zhì)處方保存期限不少于2年。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門關(guān)于藥品追溯碼有關(guān)規(guī)定,應(yīng)用藥品追溯碼,確保調(diào)劑外配處方藥品可追溯。
三、強(qiáng)化醫(yī)保藥品處方流轉(zhuǎn)管理
原則上,定點(diǎn)零售藥店憑本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方銷售的藥品,符合規(guī)定的可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,暫不接受本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方。各地醫(yī)保部門要認(rèn)真落實(shí)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本〉的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號)要求,將醫(yī)保藥品外配處方管理情況納入?yún)f(xié)議管理范疇,壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理責(zé)任。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)外配處方日常審核,定期組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店外配處方之間“對賬”,發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題,按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行協(xié)議處理、行政處罰、移送司法機(jī)關(guān)等。對外配處方量多、金額較大或數(shù)據(jù)異常波動的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)政策指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。
四、加快推進(jìn)電子處方中心建設(shè)
各地要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,抓緊部署應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心功能,連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店,確保電子處方順暢流轉(zhuǎn)。自2025年1月1日起,配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方,不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時間的,由統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)省級醫(yī)保部門同意,并向國家醫(yī)保局備案,延長時間不超過3個月。醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接。
五、集中開展醫(yī)保外配處方使用專項(xiàng)治理
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要將檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保相關(guān)行動,2024年12月底前,針對門診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機(jī)制開方藥品,以及其他金額高、費(fèi)用大、欺詐騙保風(fēng)險高的開方藥品開展專門檢查。依托大數(shù)據(jù)分析,做到紙質(zhì)處方使用量大的必查,單個處方開藥劑量大的必查,同一參保人重復(fù)超量開藥的必查,單體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紙質(zhì)處方開方多的必查,重點(diǎn)科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查。檢查發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人違法違規(guī)問題,要依法依規(guī)快查快處。要加強(qiáng)參保人的健康和法治教育,堅(jiān)決打擊醫(yī)患合謀欺詐騙保,對參與欺詐騙保的參保人要綜合采取信用評價、減少醫(yī)保服務(wù)便利度等方式予以教育和懲戒,支持各地探索適當(dāng)調(diào)整欺詐騙保參保人的醫(yī)保待遇。對存在違規(guī)違法問題的,依法追究相應(yīng)責(zé)任。
各地要高度重視全面加強(qiáng)醫(yī)保藥品外配處方管理工作的重要意義,督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按要求做好醫(yī)保電子處方中心接入和外配處方管理,同步加大相關(guān)政策宣傳和典型案例曝光,引導(dǎo)參保人積極配合,形成良好工作氛圍。工作中遇有重大情況,及時向國家醫(yī)保局報(bào)告。
特此通知。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2024年10月16日
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