錨定現(xiàn)代化 改革再深化｜特例單議“雙盲”審核，河北醫(yī)保支付新舉措

　　河北省推出醫(yī)保支付改革新舉措。近日，省醫(yī)保局印發(fā)《河北省按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費特例單議經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，自8月1日起，全省特例單議工作實行線上申報和“雙盲”審核，規(guī)范全省按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費特例單議評審標準、申報程序、審核流程、結算辦法。

　　什么是DRG/DIP？為何推行特例單議工作？

　　DRG付費是按疾病診斷相關分組付費，按疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，醫(yī)保按照相應付費標準進行支付。DIP付費是按病種分值付費，在總額預算機制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構病例的總分值計算點值，形成支付標準，對醫(yī)療機構每一病例實現(xiàn)標準化支付。

　　省醫(yī)保局有關負責人表示，與傳統(tǒng)付費方式相比，DRG/DIP付費更符合不同醫(yī)療服務的特點，促進醫(yī)療機構規(guī)范診療服務行為，讓患者在享受適宜治療技術的同時減輕醫(yī)療負擔。

　　盡管支付方式改革已取得階段性成果，但隨著改革推進，一些醫(yī)療機構、醫(yī)務人員反映，現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應臨床發(fā)展。

　　“對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥品新耗材新技術使用、復雜危重癥等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報，經(jīng)辦機構組織專家對特殊病例單獨審核評議后，符合條件的可實行項目付費或調整該病例的DRG/DIP支付標準，給予合理補償，這被稱為特例單議機制?！笔♂t(yī)保局有關負責人表示，它是DRG/DIP支付中應對病情復雜多變、分組難以完全涵蓋的救濟機制、兜底機制，能解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人和病人本人的后顧之憂。

　　通知明確，符合以下條件之一的病例可以申報特例單議：住院天數(shù)超過上年度同級別定點醫(yī)療機構該病組（DRG）/該病種（DIP）平均住院天數(shù)5倍（含）的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)具體情況適當降低倍數(shù)）；住院總費用超過上年度同級別定點醫(yī)療機構該病組（DRG）/該病種（DIP）次均住院費用5倍（含）的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)具體情況適當降低倍數(shù)）；監(jiān)護病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的；需轉科或多學科聯(lián)合診療的疑難復雜病例；因運用創(chuàng)新醫(yī)療技術和創(chuàng)新藥導致費用較高的。

　　申報特例單議，必須消除暗箱操作、弄虛作假等情況。

　　為此，省醫(yī)保局依托國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，開發(fā)了特例單議功能?！半p盲”審核具體流程為：醫(yī)療機構線上申報病例后，由系統(tǒng)自動隱藏患者姓名、就診醫(yī)療機構、住院號、結算單據(jù)號等敏感信息，將病例在全省范圍內隨機分配給3名非病例申報醫(yī)療機構的專家進行初審，專家所在醫(yī)療機構級別不低于病例申報機構，3名專家一致審核通過的病例視為通過；醫(yī)療機構對初審結論有異議的可在2日內提出復審申請，系統(tǒng)將病例分配給2名專家進行復審，2名專家一致審核通過的病例視為通過，復審結論不再接受申訴。在此過程中，對申報病例的醫(yī)療機構隱藏審核專家姓名、單位、聯(lián)系電話等個人信息，實現(xiàn)“雙盲”審核，有效規(guī)避了“熟人”“關系”問題。

　　全省統(tǒng)一規(guī)范特例單議工作意義重大。省醫(yī)保局有關負責人認為，各統(tǒng)籌區(qū)使用統(tǒng)一的功能模塊、統(tǒng)一的專家?guī)?，遵循一致的工作原則、一致的審核流程，實現(xiàn)審核標準更加規(guī)范，審核方式更加公平，審核過程更加順暢。通過線上直接審核、異地交叉審核、病例“雙盲”審核等方式，實現(xiàn)病例管理的精細化和審核機制的專業(yè)化，確保了醫(yī)保支付方式的公平性和效率，有助于促進醫(yī)?；鸷侠砀咝褂?，打造醫(yī)、保、患三方共贏的醫(yī)保支付“新格局”。（河北日報記者 崔叢叢）