醫(yī)保待遇有何變化（政策解讀·問答）

醫(yī)保支付方式改革已在全國大部分地區(qū)展開，有群眾擔(dān)心醫(yī)保待遇會有變化。醫(yī)保支付方式怎么改？對參保人有什么影響？圍繞群眾關(guān)切的問題，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人做出了解答。

　　支付方式改革的目的絕不是簡單“控費(fèi)”

　　問：有人說醫(yī)保支付方式改革是因?yàn)獒t(yī)保基金沒錢了，要控制費(fèi)用支出。這一說法有根據(jù)嗎？

　　答：醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的具體方式，包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等，不同方式對臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。我國先后啟動DRG（按病組）和DIP（按病種分值）付費(fèi)支付方式試點(diǎn)。到去年底，超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開展DRG/DIP支付方式改革。改革后，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金按項(xiàng)目付費(fèi)占比下降到1/4左右。

　　需要說明的是，支付方式改革的目的絕不是簡單的“控費(fèi)”，而是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權(quán)益。改革后的支付標(biāo)準(zhǔn)隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動等適時(shí)提高。每年，醫(yī)保基金支出都維持增長趨勢，并高于GDP和物價(jià)的增幅。

　　從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定

　　問：這幾年，在一些地區(qū)，有患者住院2周后被要求出院，再重新入院，說是支付方式改革后有規(guī)定“單次住院不超過15天”。這是怎么回事？

　　答：國家醫(yī)保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定。2022年，國家醫(yī)保局還專門印發(fā)《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》，要求各地醫(yī)保部門全面深入排查對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理限制，存在問題的地方已完成清理。

　　“單次住院不超過15天”的情況，可能是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了完成“平均住院日”“次均費(fèi)用”等考核指標(biāo)，設(shè)置比較粗放的管理措施。對于將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”，以“醫(yī)保額度到了”為理由要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院等情況，我們堅(jiān)決反對并歡迎群眾舉報(bào)，將予以嚴(yán)肅處理。

　　符合條件的新藥新技術(shù)可按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算

　　問：按病種付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)添置新設(shè)備或給患者使用價(jià)格高的新藥，會不會產(chǎn)生成本壓力？醫(yī)務(wù)工作者看診過程中使用新藥新技術(shù)“花超了”，績效收入會不會受影響？

　　答：個別地區(qū)個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)這樣的問題，不是支付方式改革的初衷。相反，為支持臨床新技術(shù)應(yīng)用、保障重病患者得到充分治療，支付方式改革中還引入了相關(guān)規(guī)則，如符合條件的新藥新技術(shù)可不納入病種支付標(biāo)準(zhǔn)的“除外支付”規(guī)則，顯著高于病種平均費(fèi)用的重癥病例“特例單議”規(guī)則，這些都可按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算，請廣大參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員放心。

　　醫(yī)療問題非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。為此，國家醫(yī)保局正建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集機(jī)制和DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，以醫(yī)務(wù)人員提出的意見建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對分組進(jìn)行動態(tài)化、常態(tài)化的調(diào)整完善，定期更新優(yōu)化版本，充分回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求，確保醫(yī)保支付方式的科學(xué)性、合理性。