《淺談骨科術(shù)后康復(fù)的相關(guān)問題》

　　武雅楠  李清龍

　　【核心提示】隨著生活節(jié)奏的增快，越來越多的人因外傷導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損傷，接受手術(shù)治療，俗話說“傷筋動骨一百天”，術(shù)后大部分患者回家靜養(yǎng)，然而手術(shù)的結(jié)束就意味著治療的結(jié)束嗎？靜養(yǎng)真的能完全恢復(fù)嗎？很多患者因沒有得到正確科學(xué)的骨科康復(fù)治療，出現(xiàn)疼痛、肌萎縮、跛行等，在嚴(yán)重者出現(xiàn)殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，對家庭和社會造成負(fù)擔(dān)。專業(yè)的骨科康復(fù)顯得越來越重要且迫切。

　　高磊是市第二醫(yī)院骨腫瘤骨結(jié)核科副主任醫(yī)師，從事創(chuàng)傷骨科專業(yè)13年，擅長嚴(yán)重創(chuàng)傷的損傷控制，單一及多發(fā)骨折的規(guī)范化治療，骨感染及骨缺損的階梯性治療。他是河北醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)傷骨科專業(yè)在讀博士，河北冰雪運(yùn)動損傷協(xié)會、市醫(yī)師協(xié)會運(yùn)動醫(yī)學(xué)分會、市醫(yī)師協(xié)會老年骨科分會委員，河北省應(yīng)急醫(yī)療小組成員。本期，將與大家分享骨科術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識。

　　康復(fù)功能鍛煉常被忽略

　　伴隨著我國進(jìn)入老齡化社會的進(jìn)程加快，目前，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床工作中也接診到越來越多的老年骨病的患者。以市第二醫(yī)院為例，這些患者當(dāng)中有因?yàn)殛P(guān)節(jié)蛻變進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的病人，也有因?yàn)樗さ怪聜筮M(jìn)行骨折內(nèi)固定手術(shù)的病人，患者通常入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，如果沒有明顯的手術(shù)禁忌證后，入院后1周內(nèi)即可進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后在院時間一般持續(xù)到拆線后也就基本告一段落，然后回家進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，通常從入院至拆線出院平均需要17天左右，目前也有很多從北京完成手術(shù)治療后3天內(nèi)來到該院進(jìn)行進(jìn)一步治療的患者。

　　通過以上的數(shù)據(jù)不難得出一個結(jié)論，大多數(shù)患者一般在院時間都不會太久，而病人家屬及患者的關(guān)注點(diǎn)也多為手術(shù)過程是否順利以及傷口愈合等情況，從而往往忽略了最為重要的過程，這就是康復(fù)功能鍛煉。

　　復(fù)位、固定以及康復(fù)功能鍛煉是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療骨折的三大原則。復(fù)位及固定都是在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的，這方面的治療技術(shù)在我國已經(jīng)非常成熟，相較于手術(shù)而言，患者離開醫(yī)院后進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉才是整個治療過程中的重中之重。

　　康復(fù)功能鍛煉效果顯著

　　骨科損傷后之所以預(yù)后較差是因?yàn)椴坏堑难\(yùn)破壞較多，而且周圍軟組織的損傷也比較嚴(yán)重，骨折后的長期功能障礙根本不止是骨本身的損傷所致，而是由于軟組織損傷和鄰近關(guān)節(jié)的僵直而造成。閉合骨折對周圍軟組織造成的損傷激發(fā)了一個炎癥反應(yīng)，引起纖維和蛋白的滲出，損傷發(fā)生后，如不鼓勵肌肉和肌腱的活動，則會使炎癥繼續(xù)發(fā)展，從而使周圍軟組織的層次喪失，最后變成了一個無功能的軟組織團(tuán)塊。保守治療的患者因?yàn)殚L期的制動從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的蛻變，關(guān)節(jié)囊和韌帶攣縮，關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生粘連，從而使本應(yīng)充滿滑液的關(guān)節(jié)間隙長滿了纖維組織，進(jìn)一步限制關(guān)節(jié)的活動。

　　早期康復(fù)功能鍛煉可以預(yù)防由于瘢痕形成和關(guān)節(jié)僵直所導(dǎo)致的軟組織功能喪失。因此，現(xiàn)代骨折的治療理念就是不能以犧牲關(guān)節(jié)功能為代價來實(shí)現(xiàn)骨的連接，而是不斷強(qiáng)調(diào)恢復(fù)鄰近關(guān)節(jié)及軟組織功能的重要性，簡單來說如果關(guān)節(jié)功能良好，即使臨床中發(fā)生了骨不連，也比較容易治療，相反，如果發(fā)生了軟組織層次的喪失，關(guān)節(jié)的僵直往往是永久性的，現(xiàn)代骨折的治療應(yīng)把關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)放在第一位，骨的愈合放在第二位。相信讀者朋友們已經(jīng)從以上的言語中明白了康復(fù)鍛煉的重要性了，康復(fù)鍛煉是促進(jìn)肢體活動、功能恢復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥的重要保證。功能鍛煉能夠加速局部血液循環(huán)，加速周圍軟組織損傷的修復(fù)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬等相關(guān)的并發(fā)癥狀的發(fā)生。

　　它一般遵循的原則是：循序漸進(jìn)、動靜結(jié)合、主動和被動相結(jié)合，主動活動為主，被動活動為輔，這里必須強(qiáng)調(diào)的是患者的主觀能動性。

　　康復(fù)治療介入越早越好

　　那我們時候就需要開始介入康復(fù)治療呢？

　　越早越好！急癥手術(shù)（如骨折）可在復(fù)位、固定后，在保障安全的情況下就可以進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮。擇期手術(shù)（比如關(guān)節(jié)置換術(shù)）者可在術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行。

　　高磊分享了骨折患者術(shù)后康復(fù)需要經(jīng)歷的幾個階段。

　　早期康復(fù)是在0到4周時，也就是血腫機(jī)化期、纖維骨痂形成期。

　　1．急性期（術(shù)后48小時）

　　康復(fù)目標(biāo)：消除腫脹，緩解疼痛，預(yù)防并發(fā)癥狀的發(fā)生。

　　康復(fù)內(nèi)容：進(jìn)行局部制動，保護(hù)患肢，加壓包扎：冰敷以緩解疼痛，收縮血管，減少出血和滲出，減輕腫脹，抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)、淋巴回流。此時以傷肢的肌肉等長收縮訓(xùn)練為主，非損傷部位應(yīng)開展早期康復(fù)，從而預(yù)防繼發(fā)性功能障礙。（踝泵訓(xùn)練：勾腳繃腳保持5秒，每次3~5個，盡可能多做，每小時做幾次，每天至少100次）避免深靜脈血栓的發(fā)生。

　　2．亞急性期（術(shù)后48小時~4周）

　　康復(fù)目標(biāo)：逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍，增加肌力訓(xùn)練，重建神經(jīng)-肌肉控制

　　康復(fù)內(nèi)容：患肢抬高，保持正確的體位：等長收縮訓(xùn)練，受傷部位遠(yuǎn)端及鄰近關(guān)節(jié)的活動范圍訓(xùn)練，同時可采用脈沖電磁療，低強(qiáng)度脈沖超聲、電刺激治療等物理性治療。

　　中期康復(fù)是在第5到12周，也就是骨痂形成期。康復(fù)內(nèi)容有繼續(xù)加大關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，直至恢復(fù)全關(guān)節(jié)活動范圍，骨折您合后關(guān)節(jié)出現(xiàn)伸直或?qū)们鷶伩s，進(jìn)行手法治療，加大肌力訓(xùn)練強(qiáng)度，臨床診斷骨折愈合后，可進(jìn)行所有肌群漸進(jìn)性抗阻練習(xí)，同時加強(qiáng)有氧耐力訓(xùn)練，鼓勵進(jìn)行日常生活活動，工作和娛樂活動。

　　后期康復(fù)在第12周以后，也就是骨折凝合期。康復(fù)目標(biāo)包括全范圍的功能活動，全功能性肌力和耐力。訓(xùn)練肢體的協(xié)調(diào)性和靈巧性，促進(jìn)生活和工作能力的最大限度恢復(fù)，正常參與所有功能活動，工作和休閑?？祻?fù)內(nèi)容有可采用三、四級松動技術(shù)，進(jìn)一步增大關(guān)節(jié)活動范圍，對于關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后僵硬的患者，可考慮佩帶動態(tài)或靜態(tài)漸進(jìn)支具。關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮和僵硬，可進(jìn)行持續(xù)被動終末牽伸手法治療，繼續(xù)前期訓(xùn)練，增強(qiáng)肌力和肌耐力、避免肌肉疲勞，全身有氧耐力訓(xùn)練，恢復(fù)身體機(jī)能，本體感覺和神經(jīng)肌肉控制強(qiáng)化功能恢復(fù)，進(jìn)行完全的日常生活活動、工作和娛樂活動。

　　綜上所述，康復(fù)功能訓(xùn)練是一種通過骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)功能康復(fù)的原理，在患者接受骨科臨床診治及功能評定的基礎(chǔ)上，運(yùn)用物理治療，作業(yè)治療，假肢矯形及其他輔具等康復(fù)醫(yī)學(xué)手段，從而改善或代償患者受損的機(jī)體功能，提高患者生活質(zhì)量、使其更快、更好地回歸家庭和社會。