急性腦梗死溶栓宜早不宜晚

　　李宏錦，市第一醫(yī)院神經內四科主治醫(yī)師，熟練掌握神經內科常見病及多發(fā)病診治及操作技術，一直致力于急性腦梗死及進展性腦梗死的臨床研究，擅長急性腦血管病及頭痛眩暈的診治。

　　卒中俗稱中風，也稱腦血管病，是一種突然發(fā)生的腦血管循環(huán)障礙性疾病，主要包括缺血性卒中和出血性卒中兩大類型，缺血性卒中又稱腦梗死，是指腦供血動脈狹窄或閉塞，導致腦組織發(fā)生缺血、壞死，失去相應的大腦功能，缺血性卒中約占所有卒中患者的80%左右。伴隨著社會的發(fā)展，我國居民生 活方式發(fā)生了顯著變化，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，腦血管疾病危險因素暴露水平上升，腦血管疾病負擔日益增加，腦卒中具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、致殘率高、死亡率高、經濟負擔高的“五高”特點,嚴重影響人們的健康生活。治療腦梗死靜脈溶栓很重要

　　急性缺血性腦卒中的治療方法多種多樣，循證醫(yī)學證據(jù)表明，早期應用靜脈溶栓藥物是治療急性腦梗死最有效的方法，可顯著改善患者的預后，降低缺血性卒中的致殘率。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍院長曾經講過，在病人發(fā)病0-4.5小時，醫(yī)務人員對病情的正確評價、診斷和轉診到有神經科的醫(yī)院，對于患者的預后和生命很重要。在這段時間，唯一有效的治療方法是靜脈溶栓。靜脈溶栓治療是指缺血性腦卒中患者在發(fā)病后靜脈應用溶栓藥物，溶解血栓，使被血栓阻塞的腦血管再通，搶救缺血半暗帶，恢復腦組織的功能。研究表明，靜脈溶栓可以明顯降低缺血性腦卒中患者的殘疾率和死亡率，明顯改善患者的預后，而且操作簡便易行。因此，目前國際上已將應用rt-PA靜脈溶栓治療作為第一推薦的緊急救治手段。臨床試驗證實，接受靜脈溶栓治療的患者中有43%的人可在90天時完全恢復，不遺留任何后遺癥，另外一部分患者可明顯減輕腦梗死造成的神經功能缺損癥狀，并且患者可持續(xù)受益一年半之久，沒有其他的任何一種治療手段如此有效。當然，溶栓治療也存在著一定的并發(fā)癥，所以在應用溶栓藥物之前必須先排除溶栓禁忌癥，方可開始靜脈溶栓治療。腦梗溶栓莫超4.5小時

　　急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療須在嚴格的時間窗內進行，目前國際推薦的靜脈溶栓時間窗為4.5小時，超過這個時間再進行靜脈溶栓，患者腦血管溶栓再通的幾率降低，而且出血的風險明顯增高。從病理學上講，腦組織每缺血一分鐘將會有190萬個神經元、140億個神經突觸死亡。包括NINDS試驗在內多項臨床試驗的薈萃分析表明，如果在患者發(fā)病后90分鐘內應用rt-PA治療，與對照組比較，獲得良好結果的OR值為2.8（接近3倍），如果在發(fā)病后3-4.5小時內給予rtPA靜脈溶栓治療，其獲得良好結果的OR值則降低為1.4（接近1.5倍），說明溶栓越快，患者受益越大。

　　我國僅有16%的腦梗死患者在發(fā)病3小時內被送到醫(yī)院，送入醫(yī)院的這部分患者的溶栓率僅為9%，而在美國可以達到70%。造成這種結果的原因是多方面的，主要由于患者和家屬對腦梗死的癥狀不認識、不了解，以及部分患者雖然知道自己患上急性腦梗死，但由于癥狀輕微沒有重視，自己在當?shù)卦\所簡單地輸液用藥治療。當病情加重不得不到醫(yī)院時，絕大多數(shù)的腦梗死患者已經錯過了4.5小時的溶栓時間窗，無法接受規(guī)范的溶栓治療而造成終身殘疾，明顯降低了生活質量，同時給家庭、社會造成了嚴重的負擔。卒中篩查防患未然

　　有效地預防、降低腦卒中的危險因素能夠顯著地降低腦卒中事件的發(fā)病率。國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中篩查與防治工程委員會大力倡導要針對腦卒中高風險人群進行篩查與防治，以早期發(fā)現(xiàn)腦卒中高危人群，針對高危人群進行全面、綜合的干預和管理。年齡在40歲以上，符合下列8項危險因素：1.高血壓病史（≥140/9mmHg）或正在服用降壓藥。2.房顫或明顯脈搏不齊。3.吸煙。4.血脂異常。5.糖尿病。6.很少進行體育活動（體育鍛煉的標準是每周鍛煉≥3次，每次鍛煉≥30分鐘，持續(xù)時間超過1年；從事中重度體力勞動者視為經常有體育鍛煉）。7.明顯超重或肥胖（體重指數(shù)≥26kg/ m2）。8.有卒中家族史。每一項為1分，≥3分者以及既往有腦卒中和TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）病史者為腦卒中的高危人群，應進行腦卒中篩查。

　　腦卒中的篩查可以通過體檢的方式，首先由醫(yī)務人員根據(jù)腦卒中風險評分標準進行風險評估，區(qū)分出高危人群和一般人群，然后按照評分結果制定出一組合理的篩查項目。高危人群的篩查項目包括血壓、血脂、血糖、體重指數(shù)、心電圖、頸部血管超聲聯(lián)合經顱多普勒超聲檢查。有房顫病史者加做心臟超聲檢查；一般人群的篩查可根據(jù)年齡和相關的危險因素選擇必要的篩查項目，包括血壓、血脂、糖、頸部血管超聲聯(lián)合經顱多普勒超聲檢查。張家口市第一醫(yī)院近年來實施頸腦血管超聲一體化篩查，早期發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄、斑塊等易致腦卒中的危險因素，并根據(jù)篩查結果分別給予健康教育、生活方式指導、疾病規(guī)范治療，及時解除威脅患者生命的安全隱患。

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　　張家口市第一醫(yī)院神經內四科主治醫(yī)師 李宏錦