淺談透析患者的高磷血癥管理

　　河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液凈化科 楊文

　　高磷血癥是維持性血液透析 （MHD）患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可造成礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（CKD-MBD）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）及各級(jí)組織血管鈣化的發(fā)生，引起骨痛、骨折、皮膚瘙癢等相關(guān)并發(fā)癥，增加患者心腦血管事件、住院機(jī)率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前全球透析預(yù)后和實(shí)踐模式研究（DOPPS）顯示，世界各國(guó)慢性腎臟病（CKD）患者高磷血癥發(fā)生率均較高，MHD患者血磷＞1.78 mmol/L約占34.2%。我國(guó)透析患者的血磷控制情況更不理想，血磷平均值為2.01 mmol/L。據(jù)中國(guó)透析鈣化研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)透析患者血磷未達(dá)標(biāo)率接近60%。因此，提高廣發(fā)腎友們對(duì)高磷血癥的認(rèn)識(shí)刻不容緩，現(xiàn)在讓腎友們跟著我一起來(lái)學(xué)習(xí)。

　　MHD患者為什么容易發(fā)生高磷血癥?食物是人體攝取磷的主要來(lái)源，雖然透析治療在一定程度上能代替腎臟功能作用，但不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。通常建議非透析 CKD 患者的血磷管理目標(biāo)：血磷（CKD G3a～G5期) 0.81～1.45 mmol/L 。也有共識(shí)建議CKD 5期的目標(biāo)可升高至1.13 ~ 1.78 mmol/L。而MHD患者的目標(biāo)應(yīng)該是是盡早降低至正常范圍：0.81~ 1.45 mmol/L。

　　結(jié)合多個(gè)指南推薦高磷血癥管理，選擇“4D”原則，采取綜合手段進(jìn)行管理。

　　一、Diets（飲食）限制磷的攝入

　　透析患者需要均衡蛋白質(zhì)和磷的攝入，選擇低量高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：含磷相對(duì)少，或磷吸收少。避免攝入過(guò)多的含無(wú)機(jī)磷食品，如食品添加劑和碳酸飲料?？蛇m當(dāng)多食用豆類、谷類、蔬菜等，磷吸收率較低的食物。少食高磷食物，如干果堅(jiān)果類、飲料、乳制品、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、菌類等。嚴(yán)格低磷飲食，選擇磷/蛋白比值低的食物，如蛋清等。改善烹飪方式，恰當(dāng)?shù)呐腼兎椒ú粌H能降低血磷，而且能預(yù)防蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)消耗。如將牛肉切成薄片，用軟水及高壓鍋煮30分鐘，比切成大塊、用硬水及一般鍋具燒 10 分鐘具有更低的磷含量，且能保留蛋白含量。熬骨頭湯或燉排骨時(shí)將其在清水中煮沸3分鐘棄去水后再加水熬燉，可除去骨中磷1/3-1/2。水煮可以去除磷的比例：蔬菜51%、豆類48%、肉類38%、面粉類70%、芝士19%、土豆65%、意大利面93%、大米77%。水煮10~20分鐘可以減少肉類30%~50%的磷，而蛋白僅減少9%~17%，從這一點(diǎn)來(lái)講，焯水也是降低食物磷/蛋白比的有效方法。

　　二、Drugs（藥物）合理使用磷結(jié)合劑

　　大多數(shù)輕度高磷血癥患者可通過(guò)限制磷酸鹽和蛋白質(zhì)攝入而得到有效控制。飲食調(diào)整無(wú)效的患者，則需要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療。常用降磷藥物：含鈣磷結(jié)合劑，如碳酸鈣和醋酸鈣等；含鋁磷結(jié)合劑，如氫氧化鋁、氫氧化鎂（副作用大，目前已很少使用）等；非鋁非鈣磷結(jié)合劑，如司維拉姆、碳酸鑭、煙酸、考來(lái)替蘭等。

　　三、Dialysis充分透析

　　規(guī)律血液透析治療：每周3次，每次4小時(shí)。采用更合理的透析模式（加用血濾灌流）、選用高濾過(guò)系數(shù)透析器、增加透析器膜面積等。磷控制不佳患者可增加血液透析頻率或時(shí)長(zhǎng)：每周4~5次、夜間延長(zhǎng)透析模式等。

　　四、Deposition體內(nèi)磷的重新分布（嚴(yán)格控制SHPT）

　　    CKD G3a~G5D期患者，對(duì)血清鈣、磷管理的同時(shí)，更應(yīng)重視對(duì)SHPT的控制。升高的血磷可不斷刺激甲狀旁腺分泌PTH，而高PTH水平又反過(guò)來(lái)促使骨組織釋放大量的磷，加重高磷血癥，形成惡性循環(huán)。

　　在高磷血癥的4D管理原則中，透析和磷結(jié)合劑降低血磷含量效果往往有限，但控制飲食磷攝入是最基礎(chǔ)的，對(duì)患者而言簡(jiǎn)便又經(jīng)濟(jì)，且對(duì)其他治療方式有輔助作用。希望提醒廣大腎友們微信關(guān)注“高磷飲食大全”小程序，可以參考常用食物的磷含量，選擇較為合適健康的食物，助力腎病健康管理。在限磷飲食中，健康的信念對(duì)患者行為也具有積極影響。只有意識(shí)到高磷血癥危害的嚴(yán)重性，體驗(yàn)到低磷飲食所帶來(lái)的益處，才能更好的克服低磷飲食中遇到的障礙和困難。

2024年11月18日